Transparencia en la Cobertura

Si usted, como asegurado de un plan HMO [Organización para el Mantenimiento de la Salud] de True Health New Mexico, recibiera servicios, suministros y/o atención médica, que no sea de emergencia, de un proveedor de atención médica que no forma parte de la red (no participante), no se cubrirán dichos servicios/suministros a menos que se haya obtenido la aprobación previa de True Health New Mexico antes de la prestación de los servicios. Si usted no recibiera la aprobación previa, tal vez tenga la obligación de pagar los cobros.

Los proveedores de atención médica de la red aceptan la cantidad estipulada como el pago total por los servicios cubiertos y solo le cobrarán todos los copagos, coseguro o deducibles conforme a su plan de beneficios médicos. La cantidad estipulada es la cantidad máxima que su plan le reembolsará a un médico o un hospital por un servicio determinado.

Si recibe atención médica de un proveedor de atención médica que no forma parte de la red, quizás usted tenga la obligación de pagar el costo de su atención médica que sobrepase la cantidad estipulada menos todas las cantidades de copagos, deducibles y/o coseguro correspondientes, dependiendo del proveedor de atención médica.

Si el proveedor de atención médica que no forma parte de la red cobrara más que dicha cantidad estipulada, tal vez usted tenga que pagar la diferencia hasta la cantidad del cobro completo del proveedor de atención médica. Si tiene preguntas, llame al Centro de Servicio al Cliente al número que se encuentra al dorso de su tarjeta de asegurado.

Todos los servicios cubiertos están sujetos a los beneficios, las limitaciones y las exclusiones del contrato. Para conseguir más información, favor de consultar la Evidencia de Cobertura (manual del asegurado) de su plan.

Definición de una emergencia médica: Los procedimientos de atención médica, tratamientos o servicios que se prestan a una persona cubierta después de surgir de repente lo que, con buena razón, parece ser un problema médico que se manifiesta con síntomas de suficiente severidad, incluso dolor severo. Si no se recibiera atención médica enseguida, una persona razonable que no sea experta pudiera esperar, con buena razón, que el resultado será: peligro para la salud de la persona, daño grave a la función corporal y a un órgano o una parte corporal o desfiguración de la persona.

Si usted, con buena razón, cree que tiene un problema médico de emergencia, el tratamiento inicial de dicho problema se paga al nivel de beneficios de la red, aun si usted recibe la atención médica de un proveedor de atención médica que no forma parte de la red.

Para la atención médica de seguimiento (que ya no se considera una emergencia), tendrá que consultar a un proveedor de atención médica de la red para recibir los beneficios de la red. Si usted recibiera atención médica de seguimiento de un proveedor de atención médica que no forma parte de la red, tal vez tenga la obligación de pagar los cobros.

Para conseguir más información, favor de consultar la Evidencia de Cobertura (guía del asegurado) de su plan.

Definición: Un inscrito/asegurado, en vez de un proveedor de atención médica, entrega una demanda de seguro al plan de seguro médico solicitando el pago por servicios prestados.

Puede encontrar el Formulario de reembolso de la demanda de seguro médico en nuestra página de Formularios para Asegurados.

Cómo se entrega una demanda de seguro si el proveedor de atención médica no entregó la demanda de seguro

Si un proveedor de atención médica o centro clínico forma parte de la red, dicho proveedor tiene que presentar las demandas de seguro en nombre del asegurado. Las demandas de seguro por los beneficios o servicios prestados por un proveedor de atención médica que no forma parte de la red se tienen que entregar a True Health New Mexico en un (1) año (365 días), a partir de la fecha de la prestación del servicio. Si un proveedor de atención médica que no forma parte de la red no entregara una demanda de seguro en su nombre, usted tiene la responsabilidad de entregar la demanda de seguro antes de que pase la fecha límite de un año.

Las demandas de seguro que se entreguen después de la fecha límite no son elegibles para reembolso. Si se le devolviera una demanda de seguro porque True Health New Mexico necesita más información, tiene que enviarla de nuevo con la información solicitada en los siguientes noventa (90) días, a partir de la fecha en que se reciba la solicitud.

Envíe los formularios de demanda de seguro y las facturas detalladas al:

Claims Department
True Health New Mexico
P.O. Box 211468
Eagan, MN 55121

Una vez que se reciban, revisen y aprueben, True Health New Mexico le reembolsará los beneficios y servicios cubiertos, menos todas las cantidades obligatorias de deductibles y coseguro o copagos que se le obligan pagar según lo indicado en el Resumen de Beneficios y Cobertura de su plan. Tendrá la obligación de pagar los servicios que su plan no cubra específicamente.

Definiciones:

• Se usa el término de necesidad médica para describir la atención médica que es razonable, necesaria y/o apropiada, conforme a las normas clínicas de la atención médica, basadas en evidencia.
• La autorización previa es un proceso que utiliza el plan de seguro médico para aprobar una solicitud de acceso a un beneficio cubierto antes de que el inscrito/asegurado obtenga acceso al beneficio.

Para algunos servicios se necesita la aprobación de True Health New Mexico antes de recibir la atención médica.

• Lo primero que usted tiene que hacer en el proceso de aprobación previa es averiguar si un tratamiento o servicio es un beneficio cubierto conforme a su plan.
• Si el servicio no es un beneficio cubierto, el proceso de aprobación previa no puede cambiar eso.
• Usted puede averiguar si el plan cubre un tratamiento o servicio si consulta el Resumen de Beneficios y Cobertura [SBC por sus siglas en inglés] y la Evidencia de Cobertura (guía del asegurado) de su plan o puede llamar al Centro de Atención al Cliente de True Health New Mexico. Podemos contestar las preguntas referentes a ese proceso que tengan usted o su proveedor de atención médica acerca.
• Si no se consiguiera la aprobación previa, pudiera haber demoras en la prestación del servicio o se pudiera denegar la demanda de seguro. Eso quiere decir que usted tendrá la obligación de pagar la suma completa que cobró el proveedor de atención médica.

Se pueden llevar a cabo tres tipos de revisiones de aprobaciones previas:

1. Cuando recibimos una solicitud de aprobación antes de que usted reciba la atención médica. True Health New Mexico toma las decisiones ordinarias, que no sean de emergencia, con respecto a los servicios en setenta y dos (72) horas, a partir de cuando se reciba la solicitud de la aprobación de medicamentos con receta y en cinco (5) días hábiles para todas las otras decisiones ordinarias que no sean de emergencia. Les enviaremos por escrito el aviso de la decisión sobre la cobertura a usted y a su proveedor de atención médica.
2. La revisión concurrente se lleva a cabo cuando recibimos una solicitud de aprobación mientras que usted recibe la atención médica; por ejemplo, en un hospital, en un centro de enfermería especializada o en un centro de rehabilitación. True Health New Mexico tomará la decisión en veinticuatro (24) horas, a partir de cuando se reciba la solicitud de revisión. Les enviaremos por escrito el aviso de la decisión sobre la cobertura a usted y a su proveedor de servicios médicos.
3. La revisión retrospectiva se lleva a cabo cuando recibimos una solicitud de aprobación previa después de que haya recibido la atención médica. True Health New Mexico toma las decisiones con respecto a esos servicios en treinta (30) días, a partir de cuando se reciba toda la información necesaria.

Definición: La revocación del pago previo por una demanda de seguro; en ese caso el inscrito/asegurado tiene la obligación de hacer el pago. Las denegaciones retroactivas pueden suceder si se hace una corrección o cambio que afecta la elegibilidad del inscrito/asegurado, lo cual provoca la terminación de la cobertura a partir de una fecha de vigencia en el pasado. Se denegarán todas las demandas de seguro del período después de la fecha de vigencia de la terminación.

El Intercambio de Seguros puede iniciar la terminación de la cobertura de un asegurado en un plan de seguro médico calificado [Qualified Healthcare Plan] (como el plan de True Health New Mexico) y tiene que permitir que True Health New Mexico termine dicha cobertura en las siguientes circunstancias:

• El asegurado ya no es elegible para la cobertura de un plan de seguro médico calificado;
• El asegurado no ha pagado sus primas;
• El asegurado lleva a cabo una acción, práctica u omisión que constituye un fraude o intencionalmente distorsiona un hecho material.

Para evitar la denegación retroactiva de las demandas de seguro, deberá avisar enseguida a True Health New Mexico acerca de todo cambio en su elegibilidad y pagar sus primas a tiempo.

Definición: El reembolso del sobrepago de la prima por el inscrito/asegurado debido a cobros en exceso por el distribuidor.

Si usted cree que True Health New Mexico le ha cobrado la cantidad incorrecta de la prima, nuestro Centro de Atención al Cliente iniciará la conciliación de sus declaraciones. Si encontráramos una suma de reembolso, se indicará en su próxima factura y/o le enviaremos la diferencia por correo.

Si necesita ayuda, favor de ponerse en contacto con True Health New Mexico.

• Por teléfono: 1-844-508-4677
• Por escrito: True Health New Mexico, P.O. Box 37200, Albuquerque, NM 87176

Definición: True Health New Mexico le concederá un período de gracia de noventa (90) días a los inscritos/asegurados quienes hayan pagado por lo menos un mes de primas y están recibiendo pagos anticipados del crédito fiscal [Premium Tax Credit] para las primas. Si True Health New Mexico no recibiera el pago de su prima durante ese período de gracia, True Health New Mexico terminará su cobertura a partir del último día del primer mes del período de gracia.

True Health New Mexico seguirá pagando todas las demandas de seguro debidas por los servicios cubiertos que se presten durante el primer mes del período de gracia y suspenderá (detendrá) las demandas de seguro por servicios cubiertos que se presten en el segundo y tercer mes del período de gracia. Las demandas de seguro pendientes suspenden el proceso de revisar y pagar las demandas de seguro que se hayan entregado.

Si usted no ha pagado sus primas, True Health New Mexico le avisará tanto a usted como al Intercambio. Además True Health New Mexico les avisará a los proveedores de atención médica de la posibilidad de que se denieguen las demandas de seguro si usted está en el segundo y tercer mes del período de gracia. True Health New Mexico seguirá acumulando, en su nombre, el crédito fiscal anticipado para las primas del Departamento de Tesoro y devolverá, en su nombre, el crédito fiscal anticipado para las primas del segundo y tercer mes del período de gracia si usted agota su período de gracia según se describe más arriba.

Exenciones, aprobaciones previas y apelaciones de la lista de medicamentos [formulary]

El proveedor de atención médica (recetador) debe enviar a División de Servicios Farmacéuticos de True Health New Mexico todas las solicitudes de aprobación de exenciones de la lista de medicamentos. En todos los casos, la División de Servicios Farmacéuticos de True Health New Mexico llevará a cabo la revisión y aprobación/denegación de las exenciones de la lista de medicamentos cuanto antes, pero por lo general, no llevará más de tres (3) días hábiles si la solicitud no es urgente. Nuestros procedimientos incluyen un proceso acelerado (urgente) para circunstancias urgentes (inmediatas) que exigen que el plan de seguro médico haga su determinación acerca de la cobertura en menos de veinticuatro (24) horas, a partir de cuando se reciba la solicitud, y que exigen que el plan de seguro médico proporcione el medicamento a lo largo de la situación de urgencia.

• Los procedimientos de revisión potenciales y las directrices que rigen las exenciones de la lista de medicamentos se elaboran y actualizan en colaboración con el Comité de Farmacia y Terapia de Evolent [Evolent Health Pharmacy y Therapeutics Committee] y con especialistas de atención médica quienes hayan aceptado colaborar con True Health New Mexico y Evolent Health para proveer orientación experta.
• En caso de que una solicitud de determinación de la cobertura no se pudiera aprobar con la información clínica disponible, se les avisa al recetador y al asegurado por teléfono y por escrito de la determinación de la cobertura.
• El aviso por escrito al proveedor de atención médica y al asegurado incluirá las razones por la determinación y una descripción del proceso de apelación.
• Además, se revisa de vez en cuando el uso de los medicamentos por los asegurados de True Health New Mexico para determinar si los están usando debida y seguramente y de manera que cumpla las normas actuales de terapia de medicamentos.

Se considerará la cobertura de un medicamento recetado conforme al programa de beneficios de farmacia con tal que se cumplan los criterios siguientes:

• Si el medicamento alternativo de la lista de medicamentos no es apropiado para el paciente (p. ej., el paciente tiene una contraindicación o intolerancia al medicamento alternativo de la lista de medicamentos, etc.); y
• Se receta el medicamento para una indicación aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos [Food and Drug Administration, FDA] de los EE. UU. o el paciente tiene un diagnóstico que se considera médicamente aceptable en un compendio* aprobado o en una revista médica arbitrada; y
• No hay ninguna contraindicación para el paciente ni hay preocupaciones significativas de seguridad con respecto al uso del medicamento que se ha recetado.
• Se le concederá la aprobación del medicamento a los pacientes que cumplan los criterios que se indican más arriba. Si el paciente no cumpliera los criterios que se indican más arriba, el uso que se haya recetado se considerará experimental/de investigación para los problemas médicos que no se enumeran aquí.

*Los compendios aprobados incluyen:

• Compendio de las Listas de Medicamentos del Servicio Hospitalario Americano [American Hospital Formulary Service, AHFS, Compendium].
• IBM Micromedex® Compendium
• Compendio Farmacológico Clínico del Estándar de Oro de Elsevier [Elsevier Gold Standard’s Clinical Pharmacology Compendium].
• Compendio Nacional Completo de Medicamentos y Sustancias Biológicas de la Red del Cáncer [Network Nacional Comprehensive Cáncer Network Medicamentos and Biologics Compendium].

Medicamentos genéricos

Definición: Una versión que es química y farmacológicamente equivalente (igual) a un medicamento de marca cuyo patente ha caducado. Un medicamento genérico cumple el mismo estándar de la Administración de Medicamentos y Alimentos con respecto a la bioequivalencia que tienen que cumplir los medicamentos de marca. Sin embargo, los medicamentos genéricos, por lo general, cuestan menos. Su farmacéutico substituirá los medicamentos genéricos automáticamente con tal que estén disponibles, aun si su proveedor de atención médica escribe la receta por el medicamento de marca. Si el medicamento genérico no satisface sus necesidades, su proveedor de atención médica puede iniciar el proceso de solicitar una exención farmacéutica. Usted tal vez pueda recibir el medicamento de marca, dependiendo de los criterios clínicos del medicamento y con tal que True Health New Mexico apruebe la exención.

Intercambio terapéutico

Definición: La práctica de sustituir un medicamento por otro (una alternativa terapéutica) con tal que ambos medicamentos rindan los mismos efectos (beneficios) terapéuticos. El medicamento que se sustituye se denomina alternativa terapéutica. Cuando le surtan su medicamento con receta, su farmacéutico le informará si se le ha surtido una alternativa terapéutica. El farmacéutico solo puede hacer eso con la aprobación de su proveedor de atención médica.

Herramientas en línea

Recomendamos que usted utilice las herramientas en línea que están a su disposición en www.caremark.com/wps/portal. Algunas acciones que se pueden tomar en www.caremark.com/wps/portal incluyen:

• Determinar la cantidad del copago o del coseguro por un medicamento
• Iniciar el proceso de solicitar una exención
• Encargar un resurtido de un medicamento con receta de pedido por correo actual y no caducada
• Buscar farmacias de la red
• Informarse sobre las interacciones o efectos secundarios que pudieran producir los medicamentos
• Buscar sustitutos genéricos

Definición: Una declaración que le envía el plan de seguro médico al inscrito/asegurado que explica cuáles tratamientos médicos y/o servicios pagó en nombre del inscrito/asegurado, el pago del emisor y la obligación financiera del inscrito/asegurado conforme a los términos de la póliza.

True Health New Mexico le enviará una explicación de beneficios una vez que haya recibido una demanda de seguro de su proveedor de atención médica y haya llevado a cabo la revisión del pago. Deberá leer su explicación de beneficios para entender cuánto ha pagado True Health New Mexico a un proveedor de atención médica en su nombre. Las explicaciones de los beneficios no son facturas por servicios prestados. Las facturas se las enviará el proveedor de atención médica que presta los servicios.

Definición: La coordinación de beneficios se refiere a los inscritos/asegurados quienes tienen la cobertura de más de un plan de seguro médico. Un plan pudiera ser otro asegurador grupal o individual, o pudiera ser otro tipo de seguro, por ejemplo los Programas Medicaid o Medicare, o algunos tipos de seguros de autos. La industria de seguros ha elaborado “reglas para determinar el orden de beneficios” que rigen el orden en que cada plan pagará una demanda de beneficios de seguro. Eso asegura que los planes apliquen reglas consistentes y que se pagará la cantidad máxima conforme a cada plan pertinente.

El asegurador que paga primero se llama el plan primario. El plan primario tiene que pagar los beneficios conforme a los términos de su póliza sin ninguna consideración hacia la posibilidad que otro plan tal vez cubra algunos costos. La compañía de seguros que paga después del plan primario es el plan secundario. El plan secundario pudiera reducir los beneficios que paga a fin de que los pagos de todos los beneficios del plan no sobrepasen el cien (100) por ciento del cobro permisible total. (Fíjese bien: En algunos casos, un inscrito/asegurado pudiera tener la cobertura de tres planes o más. En ese caso, se pueden coordinar los beneficios entre todos los planes pertinentes a fin de asegurar que cada plan pague los beneficios máximos).

Se pagan los beneficios conforme a su plan de True Health New Mexico una vez que haya pagado un plan de seguro médico; una póliza grupal o individual de seguro de autos; o un seguro de dueño de casa o instalación, incluyendo pagos médicos, protección contra lesiones o cobertura sin culpa.

Para fines de coordinar los beneficios con otra compañía de seguros, tenemos que saber qué otra cobertura de seguro médico tiene usted. Eso pudiera reducir los gastos del bolsillo y/o las cantidades “no cubiertas” que usted tiene que pagar. Aportarnos los datos actualizados de la otra cobertura que usted y/o sus dependientes tienen es lo mejor para ustedes. Cuando entre en vigor o se termine su otra cobertura de seguro médico, deberá llamar enseguida al Centro de Atención al Cliente al 1-844-508-4677.

Si usted está inscrito en el Programa Medicare, los beneficios cubiertos que ofrece su plan de True Health New Mexico no están diseñados para duplicar los beneficios a los cuales usted tiene derecho conforme a la Ley de Seguro Social. True Health New Mexico no coordina beneficios con el Programa Medicare. No pagaremos ninguna suma más allá de la cobertura de beneficios de su plan del Programa Medicare como pagador secundario al Programa Medicare.