Derechos y responsabilidades del miembro
Como miembro de este Plan, obtiene ciertos derechos cuando accede a cobertura. También tiene ciertas responsabilidades. Es importante que comprenda estos derechos y responsabilidades.
Derechos de los miembros del plan de salud
- Tiene derecho a obtener información detallada sobre su Plan. Esto puede incluir prestaciones y servicios que se cubren en o excluyen del Plan y todos los requisitos que se deban cumplir para obtener autorización previa y análisis de utilización.
- Tiene derecho a que siempre haya disponibilidad y acceso a servicios necesarios por razones médicas y servicios cubiertos; inclusive 24 horas al día, los 7 días de la semana para servicios urgentes y de atención médica de emergencia y para otros servicios de atención médica según se define en la Evidencia de cobertura o Resumen de prestaciones y cobertura.
- Tiene derecho a recibir información sobre limitaciones de gastos de bolsillo y una explicación de su responsabilidad financiera por los servicios que se le proporciona.
- Tiene derecho a que se lo trate de manera tal que se respete su privacidad y dignidad.
- Tiene derecho a participar con sus Proveedores en la toma de decisión sobre su atención médica.
- Tiene derecho a que se le explique su Condición médica; tratamiento recomendado; riesgos del tratamiento; resultados esperados; y alternativas médicas razonables por parte de su Proveedor en un idioma que comprenda, sin importar del costo ni de las prestaciones de su Plan.
- Tiene derecho a que se le informe con respecto a su tratamiento por parte de su Proveedor Participante; a que se solicite su consentimiento (acuerdo) al tratamiento; a negar tratamiento, que incluye medicamento y a que se le informe de las posibles consecuencias de negarse a dicho tratamiento. Este derecho existe aún en el caso de que el tratamiento no sea una prestación cubierta o necesaria por razones médicas según el Plan. El derecho a dar su consentimiento o aceptar tratamiento puede no ser posible en caso de una emergencia médica en donde su vida y salud se encuentren en grave peligro.
- Tiene derecho a expresar Reclamos, Quejas o Apelaciones con el Plan o sus cuerpos regulatorios con respecto al Plan y/o la atención que le proporcionamos.
- Tiene derecho a realizar recomendaciones con respecto a los Derechos de miembro del Plan y las políticas de Responsabilidad.
- Tiene derecho a recibir asistencias de manera oportuna, cortés y responsable.
- Tiene derecho al manejo confidencial de toda comunicación e información que establezca el Plan. Siempre se solicitará su permiso por escrito para la divulgación de información médica y financiera, excepto:
- Cuando los datos clínicos los necesiten los Proveedores de atención médica para su atención;
- Cuando el Plan esté obligado a divulgar información por la ley
- cuando el Plan prepare y divulgue información, pero sin identificar a los Miembros y
- Cuando sea necesario para apoyar los programas y operaciones del Plan, que incluye pago y evaluación de calidad y servicio.
- Tiene derecho a que se le informe oportunamente sobre cese o cambios en las prestaciones, servicios o Proveedores participantes.
- Tiene derecho a conocer, bajo solicitud, cualquier acuerdo financiero o disposición entre el Plan y sus Proveedores participantes, que puede restringir referidos u opciones de tratamiento o limitar los servicios que se le ofrecen.
- Tiene derecho a recibir una explicación de por qué se le negó una prestación; la oportunidad de apelar la decisión de negación; el derecho a un segundo nivel de apelación con el Plan y el derecho a solicitar ayuda del Superintendente de Seguros de Nuevo México.
- Tiene derecho a acceder de manera apropiada a proveedores de atención médica cerca de su hogar o trabajo dentro del área de servicio del Plan.
- Tiene derecho a recibir información detallada con respecto a requerimientos que debe cumplir para recibir aprobación previa para ciertos servicios.
- Tiene derecho a acceder a una lista actualizada de Proveedores participantes dentro de la Red del Plan.
- Tiene derecho a recibir un ejemplo de responsabilidad financiera que incurra una Persona cubierta por servicios que se reciban fuera de la red o de un proveedor no participante.
Tiene la responsabilidad de aprender cómo funciona el Plan. Deberá leer con detenimiento y consultar su Manual de miembro y su Resumen de prestaciones y cobertura. Comunicarse con el Centro de atención al cliente en caso de tener preguntas o Inquietudes con respecto a su Plan.
Responsibilidades de los miembros del plan de salud
- Tiene la responsabilidad de proporcionar información honesta y completa al Plan y sus Proveedores.
- Tiene la responsabilidad de leer y comprender la información que recibe sobre su Plan.
- Tiene la responsabilidad de conocer cómo acceder adecuadamente a la cobertura y utilizar su Plan.
- Tiene la responsabilidad de comprender sus problemas de salud y de participar en el desarrollo de objetivos de tratamiento a los que acuerde con sus Proveedores.
- Tiene la responsabilidad de cumplir con los planes e instrucciones de atención a los que haya acordado con sus Proveedores.
- Tiene la responsabilidad de presentar su tarjeta de identificación al Plan antes de recibir atención.
- Tiene la responsabilidad de informar oportunamente a su Proveedor en caso de retrasarse o de no poder asistir a una cita.
- Tiene la responsabilidad de pagar su Deducible, Copago y monto de Coseguro aplicables, inclusive aquellos de citas a las que no asistió.
- Tiene la responsabilidad de dar su opinión, expresar sus Inquietudes o Reclamos de manera constructiva al Plan o a su Proveedor.
- Tiene la responsabilidad de informar al Plan y/o su Empleador de cualquier cambio en miembros de familia, dirección, número de teléfono o condición de Membresía dentro de los treinta (30) días calendario del cambio.
- Tiene la responsabilidad de realizar pagos de Prima a tiempo en caso de que no sean pagadas directamente por su Empleador.
- Tiene la responsabilidad de informar al Plan si obtiene alguna otra cobertura de seguro.
- Tiene la responsabilidad de cumplir con el proceso de Reclamo y Apelaciones del Plan cuando se encuentre insatisfecho con las acciones o decisiones del Plan o un Proveedor.
Determinaciones adversas y sus derechos de apelación
Una determinación adversa tiene lugar cuando True Health New Mexico estudia un servicio de atención médica que recibió un miembro y decide que no fue necesario por razones médicas. Si recibe un aviso de determinación adversa de True Health New Mexico y no está satisfecho, puede pedir una revisión externa sin costo extra.
La Oficina del Superintendente de Seguro (OSI, por su sigla en inglés) lleva a cabo las revisiones externas. El OSI no tiene ninguna conexión con True Health New Mexico. Luego de que el OSI tome una decisión, True Health New Mexico deberá seguir sus instrucciones. El OSI puede solicitar a los miembros que transiten True Health New Mexico el proceso interno de apelación de True Health New Mexico antes de solicitar revisión externa. Sin embargo, si su situación se encuadra dentro de la definición de «urgente» según la ley, usted o su proveedor puede solicitar una revisión externa, independiente OSI acelerada (urgente) al mismo que tiempo que presenta una apelación interna urgente.
Para informarse más a fondo de los diferentes tipos de apelaciones y cómo presentar una apelación, consulte nuestra página de apelaciones y reclamaciones.