Para conseguir servicios de atención médica

Los especialistas tratan problemas médicos, partes del cuerpo o enfermedades específicas. Unos ejemplos de especialistas incluyen los cardiólogos (corazón), ortopedistas (huesos y articulaciones), neurólogos (cerebro y sistema nervioso) y endocrinólogos (hormonas, diabetes).

Su plan de True Health New Mexico no exige que se consiga un referido para consultar a un especialista.

Puede buscar un proveedor de salud de comportamiento aquí. No necesita un referido ni la aprobación previa de True Health New Mexico antes de recibir los servicios de salud de comportamiento como paciente ambulatorio. Unos ejemplos de dichos servicios incluyen las consultas con un terapeuta, psiquiatra o consejero familiar. Los servicios que no necesitan la aprobación previa de True Health New Mexico incluyen:

• Terapia de análisis conductual aplicado
• Terapia electroconvulsiva
• Hospitalizaciones parciales
• Ingresos al hospital para pacientes internados

La mayoría de nuestros planes ofrecen por un copago de $0* las consultas de salud de comportamiento para pacientes ambulatorios, incluso algunos medicamentos de farmacias participantes.

*Los beneficios por un copago de $0 por los medicamentos genéricos selectos y las consultas de salud de comportamiento no corresponden a nuestros planes de seguro médico de deducible alto [HDHP por sus siglas en inglés].

Para informarse más a fondo, consulte nuestra página de salud de comportamiento.

Las salas de emergencias están equipadas para tratar los problemas médicos más graves y que ponen en peligro la vida. Están abiertas las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. Si tiene una emergencia, vaya a la sala de emergencias más cercana que esté en nuestra red de proveedores de servicios médicos o marque el 911.

Busque una sala de emergencias de la red aquí. Permanecer en la red, siempre que sea posible, nos ayuda a mantener bajos nuestros costos de operación generales, lo cual favorece a todos los asegurados.

Es importante que sepa que:

• En las zonas de Albuquerque y Río Rancho, todas las clínicas y hospitales de Presbyterian, incluso las salas de emergencias, están fuera de nuestra red.
• Siempre que sea posible, si necesita atención médica de emergencia, favor de ir a una de las salas de emergencias siguientes.
• Uno de los tres hospitales de Lovelace de nuestra red. Si tiene una emergencia que no ponga en peligro su vida, tendrá que esperar menos tiempo en uno de estos hospitales.

1. Lovelace Medical Center, 601 Dr. Martin Luther King, Jr. Ave NE, Albuquerque, 87102
2. Lovelace Westside Hospital, 10501 Golf Course Rd. NW, Albuquerque, 87114
3. Lovelace Women’s Hospital, 4701 Montgomery Blvd. NE, Albuquerque, 87109

• The Heart Hospital of New Mexico, 504 Elm St. NE, Albuquerque, 87102, si tiene una emergencia cardiatica.
• UNM Hospital, 2211 Lomas Blvd. NE, Albuquerque, 87106, tiene el único centro de traumas de primer nivel en el estado. Es un hospital muy ocupado y lleno d gente y los pacientes quienes no tengan situaciones que pongan en peligro sus vidas a lo mejor tengan que esperar mucho tiempo.

Cuando llegue a la sala de emergencias, dígale al personal que usted es asegurado del plan de True Health New Mexico y enséñeles su tarjeta de asegurado. Nos pueden llamar en su nombre. Si el personal de la sala de emergencias no pudiera llamar enseguida a True Health New Mexico, favor de hacerlo en cuanto pueda. Le daremos indicaciones, según sea necesario.

Consulte nuestras listas de medicamentos, infórmese sobre los programas de farmacia para apoyar su salud y mucho más, aquí.

Se exige que True Health New Mexico apruebe algunos servicios (que también se conoce como la autorización previa [prior authorization, PA]) antes de que pueda recibir dicha atención médica. El primer paso del proceso de autorización previa es confirmar si su plan cubre el tratamiento o servicio. Si el servicio no es un beneficio cubierto, el proceso de autorización previa no cambiará ese hecho. Puede confirmar si True Health New Mexico cubre un tratamiento o servicio si:

• Revisa su guía de la Evidencia de Cobertura.
• Revisa su Resumen de Beneficios y Cobertura.
• Llama al Centro de Atención al Cliente al 1-844-508-4677.

Si un proveedor de servicios médicos de la red de True Health New Mexico le dice que deberá recibir atención médica que requiere una autorización previa, dicho proveedor tendrá que ponerse en contacto con True Health New Mexico para recibir la aprobación. Nuestro personal de administración médica revisará la solicitud utilizando las directrices aceptadas a nivel nacional. True Health New Mexico junto con proveedores de servicios médicos activos han elaborado dichas directrices de acuerdo con los principios clínicos válidos. Si no existieran directrices que rigen un servicio o tratamiento específico, utilizaremos herramientas de recursos basadas en la evidencia clínica. Unos ejemplos de servicios que requieren la autorización previa son:

• Ingresos al hospital que no sean de emergencia para pacientes internados
• Cirugías que no sean de emergencia
• Procedimientos de toma de imágenes como las ecografías MRI, CT y PET
• Equipos médicos duraderos y próstesis

La administración de utilización [Utilization Management, UM], que a veces se conoce como la revisión de la utilización, es la evaluación de la necesidad médica y de cuán adecuado y eficiente es el uso de los servicios de atención médica, procedimientos y centros clínicos conforme a las estipulaciones de su plan de seguro médico.

• La mayoría de los servicios rutinarios, como las consultas con un proveedor de atención primaria o un especialista, no necesitan autorización previa. Por lo general, se necesita una autorización previa para ciertos procedimientos o cirugías, para las exenciones de la lista de medicamentos [formulary] y para las solicitudes de servicios fuera de nuestra red de proveedores de servicios médicos.
• Si necesita una autorización previa, su proveedor de servicios médicos presenta la solicitud en su nombre. El proceso de autorización previa se puede llevar a cabo antes de la prestación del servicio en situaciones planificadas y no urgentes, en el momento de una situación urgente y después de recibir la atención médica.
• Si ingresa al hospital, el personal del centro clínico tiene que avisar a True Health New Mexico. Tanto usted como su proveedor de servicios médicos tienen la obligación de asegurarse de que se cumplan debidamente todos los procedimientos de autorización previa delineados por True Health New Mexico. Dichos procedimientos se encuentran en su Evidencia de Cobertura/Guía del Asegurado.
• Si se exige la autorización previa, True Health New Mexico utiliza los servicios de médicos autorizados para ejercer en Nuevo México para llevar a cabo revisiones y hacer determinaciones (decisiones).
• El personal de enfermería de True Health New Mexico revisa todos los servicios para los pacientes internados cuando se les prestan para asegurar de que reciban el mejor servicio para su nivel de atención médica.
• Ofrecemos servicios de administración de casos médicos a los asegurados de True Health New Mexico que tengan necesidades de atención médica complicadas. Eso asegura que usted reciba a tiempo la atención médica debida.
• Además ofrecemos servicios de transición de la atención médica por hasta 30 dí Dichos servicios son para cuando le esté tratando un proveedor de servicios médicos no contratado en el momento de su inscripción en True Health New Mexico.
• Puede encontrar información completa acerca de la administración de utilización en su Evidencia de Cobertura/Guía del Asegurado.

Si llama a su proveedor de servicios médicos después de las horas hábiles normales del consultorio, le deberá contestar la llamada una contestadora o un servicio de recepción de llamadas. Para problemas urgentes, el servicio de recepción de llamadas de su proveedor de servicios médicos le deberá ofrecer ponerse en contacto con su proveedor de servicios médicos o con un a médico que esté cubriendo el turno después de las horas hábiles. Si el consultorio de su proveedor de servicios médico utiliza una contestadora, le deberá dar el número de teléfono del médico que esté cubriendo el turno después de las horas hábiles.

Los menores de 19 años, quienes estén inscritos en planes de beneficios de seguro médico grupal de pequeñas empresas son elegibles para recibir los servicios pediátricos de la vista.

Pueden recibir un examen de la vista de un proveedor de servicios de la vista de Vision Service Plan (VSP) una vez al año. Consulte su Evidencia de Cobertura (Guía del Asegurado) para los detalles del plan.

Además pueden conseguir anteojos o lentes de contacto.

Consulte una lista de proveedores de servicios de la vista de VSP aquí o visite el sitio web de VSP en www.vsp.com.