Autorización previa
Cómo funciona la autorización previa
La autorización previa [prior authorization, autorización previa] forma parte del proceso de administración de utilización [utilization management, UM] de True Health New Mexico. La administración de utilización, que también se conoce como la revisión de utilización, es la evaluación de la necesidad médica; si es adecuado y eficiente el uso de los servicios de atención médica; los procedimientos y centros clínicos, conforme a las estipulaciones de su plan de seguro médico.
¿Para cuáles servicios se exige la autorización previa?
No se necesita la autorización previa para la mayoría de los servicios rutinarios; por ejemplo, las consultas con un médico de atención primaria [PCP por sus siglas en inglés] o un especialista. Por lo general, se necesita la autorización previa para algunos procedimientos o cirugías; para las exenciones a la lista de medicamentos cubiertos [formulary]; y para las solicitudes de servicios fuera de nuestra red de proveedores de atención médica.
Autorización previa para la atención médica de la red
Si un proveedor de atención médica de la red recomienda atención médica para la cual se exige la autorización previa, el proveedor tiene la obligación de ponerse en contacto con True Health New Mexico. El proveedor de atención médica tiene que aportar información sobre su condición para que podamos revisar y determinar si su plan cubre el servicio solicitado y, de ser así, si es médicamente necesario. A lo mejor tengamos que hablar con su proveedor de atención médica acerca de la solicitud.
Además, puede presentar una solicitud de autorización previa a True Health New Mexico en su propio nombre. Quizás decida colaborar con su proveedor de atención médica para juntar la información que se necesita o llame al Centro de Atención al Cliente para que le ayuden.
Autorización previa para la atención médica fuera de la red
Para los servicios que preste un proveedor de atención médica fuera de la red, salvo los servicios de emergencia o la atención médica urgente, se exige que su proveedor de atención médica de la red solicite y reciba la autorización previa de nuestro personal de manejo médico [Medical Management] antes de recibir los servicios. No se cubrirán los servicios de un proveedor de atención médica fuera de la red a menos que si se consiga la autorización previa antes de recibir los servicios. A lo mejor tenga la obligación de pagar las tarifas que se le cobren por no obtener la autorización previa para los servicios que preste un proveedor de atención médica fuera de la red.
Para asegurarse de que esté en vigor la autorización previa, llame al Centro de Atención al Cliente al 1-844-508-4677 antes de su servicio programado. El personal del Centro de Atención al Cliente le puede decir para cuáles servicios se exige la autorización previa.
Ingresos al hospital
Si ingresa al hospital, el personal del centro clínico tiene que avisar a True Health New Mexico. Tanto usted como su proveedor de atención médica tienen la obligación de asegurarse de que se cumplan correctamente todos los procedimientos de autorización previa indicados por True Health New Mexico. Esos procedimientos se encuentran en su Evidencia de Cobertura/Guía del Asegurado.
Cómo revisamos las solicitudes de autorización previa
Si se exige la autorización previa, True Health New Mexico utiliza los servicios de médicos con licencia para ejercer en Nuevo México para llevar a cabo las revisiones y hacer las determinaciones (decisiones).
El personal de enfermería de True Health New Mexico revisa todos los servicios de los pacientes internados, según sucedan, para asegurarse de que usted reciba el mejor servicio para su nivel de atención médica.
Infórmese más a fondo sobre nuestros servicios y procesos de manejo médico
- Ofrecemos servicios de administración de casos médicos a los asegurados de True Health New Mexico cuyas necesidades de atención médica son complicadas. Eso asegura que usted reciba oportunamente la atención médica debida.
- Además, ofrecemos servicios de transición de la atención médica [transition-of-care, TOC] por hasta 30 días. Esos servicios son para cuando le está tratando un proveedor de atención médica no contratado en el momento que se inscribe en True Health New Mexico. Infórmese más a fondo con respecto a los servicios de TOC con el enlace de administración de casos médicos más arriba.
- Puede encontrar la información completa acerca de la autorización previa y la administración de utilización en su Evidencia de Cobertura/Guía del Asegurado. Para encontrar la guía de su plan, visite nuestra página de formularios de los asegurados y haga clic en el botón que corresponde a su tipo de plan (individual/familia, pequeñas empresas o grandes empresas).