Administración de casos médicos

Atención coordinada para necesidades complejas

True Health New Mexico tiene un programa de administración de casos médicos para ayudar a los asegurados, quienes tengan varios problemas médicos o problemas médicos complicados, y a las personas que los cuidan. Nuestros encargados de casos médicos:

Coordinan su información médica y opciones de tratamiento.
Identifican todos los recursos que se necesiten para apoyar su atención médica.
Trabajan con usted, con la persona que le cuida y con su proveedor de atención médica. Los encargados de casos médicos le orientan por un plan adecuado de atención médica elaborado para ayudarle a recuperar su mejor estado de salud.
Le guían por el proceso complicado de atención médica y de servicios de trasplantes de órganos.

Ventajas de la administración de casos médicos

Cada enfermera de la administración de casos médicos le presta servicios personalizados a usted, a su familia y a sus proveedores de atención médica para ayudar a coordinar su atención médica.
El encargado de su caso ayudará a planificar los diversos servicios complicados que requiere su caso especial.
El encargado de su caso ayudará a asegurar de que usted reciba la atención médica eficiente y efectivamente.
El encargado de su caso le proporcionará instrucción de salud para potenciarles, tanto a usted como a su familia. Aprenderá a hacerse cargo de varios aspectos de su atención médica, según lo que su proveedor de atención médica considere apropiado.

¿Necesita la administración de casos médicos?

Nuestro Programa de Administración de Casos Médicos le pudiera rendir beneficios si tiene uno de estos problemas médicos o necesidades:

Cáncer
Problemas médicos crónicos
Problemas médicos que requieren medicamentos o equipos complicados en casa
Trasplantes de órganos
Embarazos de alto riesgo
Problemas médicos que requieren servicios sociales y recursos comunitarios
Problemas de la salud de comportamiento
Dadas de alta del hospital complicadas

Coordinación de los servicios de atención médica

El personal de administración de casos médicos está su disposición para aportarle apoyo adicional de las maneras siguientes:

Dar seguimiento después de una hospitalización to para asegurar que la atención médica esté establecida.
Ayudarle a resolver los problemas de obtener suministros médicos y recetas médicas y asegurar de que reciba la atención médica eficiente y efectivamente.
Ayudarle a buscar proveedores de atención médica y servicios en la red de True Health New Mexico.

Transición de la atención médica

Si está recibiendo un curso de tratamiento de un proveedor de atención médica que no forma parte de la red cuando se inscriba en True Health New Mexico, a lo mejor sea elegible para seguir recibiendo los servicios de ese proveedor de atención médica y su plan de True Health New Mexico cubrirá dichos servicios. Eso se llama la transición de la atención médica.

Comience descargando nuestra Guía de transición de atención médica en nuestra página Formularios para asegurados. Hay un formulario para que usted complete y envíe al final de la guía.

Nuestros procedimientos de la administración de utilización

La administración de utilización [utilization management, UM], a veces se llama la revisión de utilización, es la evaluación de la necesidad médica, si es apropiado y la eficiencia del uso de los servicios de atención médica, los procedimientos y los centros clínicos conforme a las estipulaciones de su plan de seguro médico.

No se exige que se consiga la autorización previa para la mayoría de servicios rutinarios, como las consultas con un proveedor de atención primaria o un especialista. Por lo general, se necesita una autorización previa para ciertos procedimientos o cirugías, excepciones a la lista de medicamentos [formulary] y las solicitudes de servicios fuera de nuestra red de proveedores de atención médica.
Si necesita una autorización previa, su proveedor de atención médica hace la solicitud en su nombre. El proceso de autorización previa puede realizarse antes de la prestación del servicio en situaciones planificadas que no sean urgentes, en el momento de una situación urgente y después de recibir la atención médica.
Si ingresa al hospital, el personal del centro clínico tiene que avisar a True Health New Mexico. Tanto usted como su proveedor de atención médica tienen que asegurarse de que se cumplan debidamente todos los procedimientos de autorización previa que indique True Health New Mexico. Dichos procedimientos se encuentran en su Evidencia de Cobertura/Guía de Asegurado.
Si se exige que consiga la autorización previa, True Health New Mexico utiliza los servicios de médicos quienes están autorizados en Nuevo México para llevar a cabo las revisiones y hacer las determinaciones (decisiones).
El personal de enfermería de True Health New Mexico revisa todos los servicios de pacientes internados, en el momento que se presten, para asegurar que usted esté recibiendo el mejor servicio por su nivel de atención médica.
Ofrecemos servicios de administración de casos médicos a los asegurados de True Health New Mexico quienes tengan necesidades complicadas de atención médica. Eso asegura que usted reciban a tiempo la atención médica debida.
Además ofrecemos servicios de transición de la atención médica por hasta 30 días. Dichos servicios son para cuando le está tratando un proveedor de atención médica no contratado en el momento de su inscripción en el plan de True Health New Mexico.
Puede encontrar la información completa de la administración de utilización en su Evidencia de Cobertura/Guía de Asegurado.